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2017年7月30日17時許，惠東縣吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)游泳池發(fā)生一起1人溺水死亡事故,直接經(jīng)濟損失75萬元。死者唐梓瑤，女，6歲，籍貫廣東省連州市西岸鎮(zhèn)馬帶村委會馬帶村。 事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，縣委書記郭武飄、縣長魏榮君、常務(wù)副縣長鐘守挺作出重要指示，要求全力以赴做好善后處置工作，成立事故調(diào)查組，查明事故原因。 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，以及《惠州市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對惠東縣“7·30”游泳池溺亡事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》的要求，惠東縣人民政府于2017年8月2日成立了惠東縣吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)“7·30”溺水事故調(diào)查組，縣委常委、縣政府常務(wù)副縣長鐘守挺任組長；縣安監(jiān)局局長蔡國祥、縣政府辦副主任科員胡富順、縣監(jiān)察局副局長陳雁峰、吉隆鎮(zhèn)黨委委員副鎮(zhèn)長陳泳松任副組長；成員由縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、體育局、市場監(jiān)管局、總工會等部門相關(guān)人員組成，并邀請縣檢察院派員參加。 事故調(diào)查組詢問了事故生產(chǎn)經(jīng)營單位相關(guān)人員，查閱了相關(guān)資料，詢問了吉隆鎮(zhèn)人民政府和相關(guān)單位有關(guān)人員，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，同時，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、事故發(fā)生單位概況 吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)游泳池權(quán)屬惠州市隆暉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，2016年6月1日，廣州粵育體育發(fā)展有限公司惠州分公司（以下簡稱粵育惠州分公司）與惠州市隆暉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂了承包合同，取得了吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)游泳場經(jīng)營權(quán)；粵育惠州分公司于2017年7月25日取得了吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)游泳場《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》。 粵育惠州分公司《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：914413003981190551L,類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股），負(fù)責(zé)人：巫文山，成立日期：2014年7月4日，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理；場地租賃（不含倉儲）；體育設(shè)備、器材出租；娛樂服務(wù)；保齡球服務(wù)；飛鏢服務(wù)；體育組織；體育用品及器材批發(fā)；策劃創(chuàng)意服務(wù)；體育運動咨詢服務(wù)；競技體育科技服務(wù)；體育器材裝備安裝服務(wù)；體育、休閑娛樂工程設(shè)計服務(wù)；社區(qū)、街心公園、公園等運動場所的管理服務(wù)；全民健身科技服務(wù)；體育工程科技服務(wù)；經(jīng)營高危險性體育項目。 《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》，經(jīng)營機構(gòu)：廣州粵育體育發(fā)展有限公司惠州市分公司，經(jīng)營地址：惠東縣吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)，法定代表人：巫文山，許可項目：游泳，游泳場水域面積：470㎡，社會體育指導(dǎo)人員和救助人員數(shù)量：4,許可證有效期限：2017年7月25日至2022年7月24日。 二、企業(yè)管理情況 粵育惠州分公司于2016年6月1日取得了吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)游泳場經(jīng)營權(quán)，于2017年7月25日取得了吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)游泳場《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》。 ?。ㄒ唬╅_放經(jīng)營情況：粵育惠州分公司于2016年6月1日取得了吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)游泳場經(jīng)營權(quán)，并進行游泳場設(shè)施設(shè)備建設(shè)；該游泳場于2016年10月11日通過廣東省計量科學(xué)研究院場所測試報告，于2017年7月7日取得《衛(wèi)生許可證》，于2017年7月25日取得《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》。據(jù)調(diào)查，該游泳場于2017年7月初已對外營業(yè)活動，營業(yè)時間：下午3時30分至晚上9時30分。 ?。ǘ┤藛T持證情況：該游泳場持救生員資格證書（游泳救生員五級）人員有5名，分別為戴立宏、何南勛、黃振輝、張小龍、湯嘉達。據(jù)調(diào)查，事發(fā)當(dāng)天，該游泳場有7名工作人員，其中4名人員負(fù)責(zé)救生員工作，分別為邱志鵬、湯嘉達、劉銳、陳俊威，4人當(dāng)中只有湯嘉達取得救生員資格證書（游泳救生員五級），其余3人未取得救生員資格證書；3名人員負(fù)責(zé)游泳教學(xué)工作，分別為張小龍、黃學(xué)文、周燕峰，3人均未取得社會體育指導(dǎo)員資格證書（教練證）。 ?。ㄈ﹦趧雨P(guān)系情況：粵育惠州分公司與救生人員戴立宏、何南勛、黃振輝、張小龍簽訂了勞動合同，有效期自2017年6月24日起至2017年8月31日止；2017年6月至7月期間，粵育惠州分公司又臨時聘請了邱志鵬、劉銳、陳俊威、黃學(xué)文、周燕峰5名人員負(fù)責(zé)鳳凰城小區(qū)游泳場救生員工作，5人均未取得救生員資格證書，雙方均未簽訂勞動合同；黃學(xué)文、周燕鋒兼顧該游泳場游泳教學(xué)工作，其中周燕峰系韓山師范學(xué)院大一學(xué)生，運動康復(fù)專業(yè)，負(fù)責(zé)教學(xué)死者唐梓瑤所在游泳班。 ?。ㄋ模┲贫冉⑶闆r：該游泳場建立了汛期應(yīng)急制度、隱患排查治理制度、游泳場所治安保衛(wèi)崗位責(zé)任制度、設(shè)施設(shè)備器材安全檢查制度、游泳池安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、從業(yè)人員定期培訓(xùn)制度、救生員定期培訓(xùn)制度、游泳池須知等制度，制定了溺水搶救規(guī)程、游泳池安全救護規(guī)程等制度。 三、相關(guān)單位監(jiān)管情況 ?。ㄒ唬┛h體育局工作落實情況：一是工作職責(zé)：負(fù)責(zé)高危險性體育項目經(jīng)營活動的核準(zhǔn)工作，牽頭對高危險性體育經(jīng)營項目活動進行監(jiān)管；二是許可情況：2017年6月26日，粵育惠州分公司向縣體育局提出吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)《經(jīng)營高危險性體育項目申請書》；6月28日，縣體育局對鳳凰城小區(qū)游泳場進行現(xiàn)場核查，未發(fā)現(xiàn)該游泳場對外經(jīng)營行為，現(xiàn)場核查認(rèn)為該游泳場設(shè)施和各項安全措施基本符合辦證需求；7月17日，縣體育審查該游泳場提供的許可清單材料，認(rèn)為資料齊全；7月25日，縣體育局同意該游泳場許可申請，并于7月25日頒發(fā)《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》。期間，縣體育局于2017年6月26日對鳳凰城小區(qū)游泳場下發(fā)通知，要求該游泳場在未取得許可證的情況下，不得擅自生產(chǎn)經(jīng)營活動。據(jù)調(diào)查，縣體育局對鳳凰城小區(qū)游泳場許可材料及程序符合有關(guān)規(guī)定;三是工作開展情況：2016年以來，縣體育局對全縣高危險性游泳場所進行了檢查，檢查持《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》游泳場所24家，無證經(jīng)營游泳21家，發(fā)出《責(zé)令停止經(jīng)營活動通知書》36份，開展游泳場所安全檢查77次；四是工作部署情況：2016年4月印發(fā)了《惠東縣高危險性體育項目“五一”節(jié)前安全生產(chǎn)生產(chǎn)檢查工作方案》；2016年5月份印發(fā)了《惠東縣高危險性體育項目暑假期間安全生產(chǎn)檢查工作方案》；2016年8月印發(fā)了《惠東縣高危險性體育項目國慶節(jié)前安全生產(chǎn)檢查工作方案》；2017年4月印發(fā)了《2017年泳季期間做好安全生產(chǎn)工作方案》；2017年4月對全縣高危險體育項目經(jīng)營單位召開安全生產(chǎn)工作會議部署工作;2017年4月6對全縣游泳場開展游泳救生員培訓(xùn)及游泳場應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場處置演練。 （二）吉隆鎮(zhèn)政府工作落實情況：吉隆鎮(zhèn)政府于2017年3月1日印發(fā)了《吉隆鎮(zhèn)2017年安全生產(chǎn)、消防安全大檢查工作方案》，明確了全鎮(zhèn)娛樂場所、體育設(shè)備、游泳池的安全隱患排查工作由文化站牽頭，安監(jiān)辦、市場監(jiān)督管理所、派出所、中小學(xué)等部門配合實施的工作職責(zé)；并分別于6月19日、7月25日召開安全生產(chǎn)工作會議，對全鎮(zhèn)游泳場所安全生產(chǎn)工作進行了部署。 ?。ㄈ┘℃?zhèn)文化站工作落實情況：一是工作職責(zé)：負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)娛樂場所、體育設(shè)備、游泳池的安全隱患排查工作；二是工作落實情況：2017年7月27日，吉隆鎮(zhèn)文化站牽頭（文化站站長張錦輝參與檢查）、聯(lián)合吉隆鎮(zhèn)安監(jiān)辦對鳳凰城小區(qū)游泳場進行檢查，檢查記錄顯示該場所取得了《高危險性體育項目許可證》等有效證照，配備了4名救生員、2名兼職救生員、有對外開班、人員持有資格證書，但未對其從事教學(xué)人員持證情況進行檢查。 四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后情況 ?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過及救援情況 2017年7月30日16時左右，唐梓瑤第一天來到鳳凰城小區(qū)游泳場學(xué)習(xí)游泳，由教練員周燕峰教授游泳課程，16時30分左右，天突然下起了大雨，此刻，周燕峰要求學(xué)員全部在游泳池邊等待，大雨大概持續(xù)了一兩分鐘后，轉(zhuǎn)為小雨，16時33分左右，周燕鋒繼續(xù)教學(xué)游泳，在教學(xué)過程中，周燕鋒讓唐梓瑤自行在水中練習(xí)憋氣，隨后周燕鋒去教其他學(xué)員蹬水動作，16時38分左右，周燕鋒回來查看唐梓瑤時，發(fā)現(xiàn)唐梓瑤已不在原來的位置，隨即周燕鋒在附近尋找唐梓瑤，16時44分左右，救生員邱志鵬與周燕鋒在距離唐梓瑤原位置5米左右的深水區(qū)處發(fā)現(xiàn)了唐梓瑤溺沉在池底，隨即邱志鵬和周燕峰將唐梓瑤救上岸邊，救生員湯嘉達對唐梓瑤進行人工呼吸，邱志鵬及周燕峰輪流對唐梓瑤進行心肺復(fù)蘇,直至安康醫(yī)院救護人員到達現(xiàn)場，經(jīng)過安康醫(yī)院救護人員急救無果后，唐梓瑤被轉(zhuǎn)至惠東縣第二人民醫(yī)院進行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。 ?。ǘ┥坪筇幚砬闆r 事故發(fā)生后，吉隆鎮(zhèn)人民政府接到事故報告后，迅速將事故情況上報有關(guān)部門，同時，吉隆鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)部門積極協(xié)調(diào)，迅速開展事故善后工作，及時對死者家屬進行了安撫。經(jīng)過協(xié)商，8月4日，粵育惠州分公司與死者家屬達成調(diào)解協(xié)議，一次性賠償死者家屬75萬元，賠付工作已全部完成。死者于8月8在惠東縣殯儀館進行了火化，事故善后工作處置完畢。 ?。ㄈ?/strong>事故應(yīng)急處置評估 事故發(fā)生后，各級部門響應(yīng)迅速，成立了事故調(diào)查組，完成善后處理工作，事故應(yīng)急響應(yīng)成功。 五、事故原因及性質(zhì) ?。ㄒ唬┲苯釉?/strong> 周燕峰，韓山師范學(xué)院大一學(xué)生，因其安全意識淡薄，疏忽大意，在教授未成年人游泳過程中未履行安全看護工作，導(dǎo)致唐梓瑤溺水死亡。 ?。ǘ?/strong>間接原因 1、粵育惠州分公司安全管理存在漏洞，管理不力。一是臨時聘請無資質(zhì)人員擔(dān)任游泳教學(xué)工作，根據(jù)《體育場所開放條件與技術(shù)要求》（GB19079.1-2013第1部：游泳場所）規(guī)定：社會指導(dǎo)員（游泳）、游泳救生員應(yīng)持國家職業(yè)資格證書上崗；二是鳳凰城小區(qū)游泳場在經(jīng)營過程中未按規(guī)定配備數(shù)量足夠的持證救生員，根據(jù)《體育場所開放條件與技術(shù)要求》（GB19079.1-2013第1部：游泳場所）規(guī)定：水面面積在250㎡及以下的游泳池，應(yīng)至少配備游泳救生員3人；水面面積在250㎡以上的游泳池，應(yīng)按面積每增加250㎡及以內(nèi)增加1人的比例，配備游泳救生員。鳳凰城小區(qū)游泳場經(jīng)營面積為470㎡，應(yīng)配備4名持資格證書的救生員，事故當(dāng)天，該游泳場救生人員當(dāng)中只有湯嘉達、張小龍兩人持有救生員資格證書；三是安全教育培訓(xùn)不力，粵育惠州分公司對臨時聘請的從業(yè)人員未按照有關(guān)規(guī)定履行安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識，對公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不熟悉。 2、縣體育局督促指導(dǎo)粵育惠州分公司落實企業(yè)主體責(zé)任不力，對事故的發(fā)生負(fù)一定有責(zé)任。 3、吉隆鎮(zhèn)文化站在檢查過程中由于對業(yè)務(wù)工作不熟悉，未能及時發(fā)現(xiàn)該游泳場存在無資質(zhì)人員擔(dān)任游泳教學(xué)工作的問題，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)的認(rèn)定 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《中共惠東縣委、惠東縣人民政府關(guān)于進一步加強安全生產(chǎn)工作的實施意見》等有關(guān)規(guī)定，擬對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議： ?。ㄒ唬?/strong>對企業(yè)的事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議 1、粵育惠州分公司安全管理存在漏洞，管理不力。一是聘請無資質(zhì)人員擔(dān)任鳳凰城小區(qū)游泳場游泳教學(xué)工作；二是鳳凰城小區(qū)游泳場在經(jīng)營過程中未按規(guī)定配備數(shù)量足夠的持證救生員；三是安全教育培訓(xùn)不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條的規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對粵育惠州分公司依法進行處理； 2、粵育惠州分公司聘請無資質(zhì)人員擔(dān)任鳳凰小區(qū)游泳場游泳教學(xué)工作，鳳凰小區(qū)游泳場在經(jīng)營過程中未按規(guī)定配備數(shù)量足夠的持證救生員，已不再具備安全生產(chǎn)條件，建議由縣體育局依法撤銷鳳凰城小區(qū)游泳場的《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》。 ?。ǘ?/strong>對企業(yè)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定及處理建議 1、周燕峰，韓山師范學(xué)院大一學(xué)生，因其安全意識淡薄，疏忽大意，在教授未成年人游泳過程中未履行安全看護工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣公安機關(guān)依法進行處理。 2、巫文山，粵育惠州分公司法定代表人。未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八第（一）項的規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其依法進行處理。 ?。ㄈο嚓P(guān)單位處理建議 1、縣體育局督促指導(dǎo)粵育惠州分公司落實企業(yè)主體責(zé)任不力，建議由惠東縣人民政府對其進行通報批評。 2、吉隆鎮(zhèn)文化站在檢查過程中由于對業(yè)務(wù)工作不熟悉，未能及時發(fā)現(xiàn)該游泳場存在無資質(zhì)人員擔(dān)任游泳教學(xué)工作的問題，建議由惠東縣人民政府對其進行通報批評。 ?。ㄋ模ο嚓P(guān)單位責(zé)任人處理建議 1、林翠麗，2016年10月份至今擔(dān)任縣體育局市場監(jiān)督股股長職務(wù)，負(fù)責(zé)高危險性體育項目審批與監(jiān)督工作，其督促指導(dǎo)粵育惠州分公司落實企業(yè)主體責(zé)任不力，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣紀(jì)委對其進行提醒談話。 2、張錦輝，2007年至今擔(dān)任分管吉隆鎮(zhèn)文化站站長職務(wù)，吉隆文化站在檢查過程中由于對業(yè)務(wù)工作不熟悉，未能及時發(fā)現(xiàn)該游泳場存在無資質(zhì)人員擔(dān)任游泳教學(xué)工作的問題，其對事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣紀(jì)委對其進行提醒談話。 七、事故防范措施建議 吉隆鎮(zhèn)鳳凰城小區(qū)“7·30”溺水事故的發(fā)生，充分暴露出我縣游泳場所的生產(chǎn)經(jīng)營單位存在重生產(chǎn)、輕安全的觀念，企業(yè)主體責(zé)任落實不力，安全管理存在漏洞，沒有真正把安全生產(chǎn)拿在手上，放在心上，落實在行動上。為防范類似事故再次發(fā)生，各單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實做好事故防范工作： (一)各司其職，強化安全管理。各有關(guān)單位要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”，落實屬地管理和行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，在各司其職、加強監(jiān)管的同時，積極溝通協(xié)調(diào)，加強配合，開展有針對性地開展游泳場所水域安全專項排查整治行動，對全縣游泳場所組織開展拉網(wǎng)式排查，發(fā)現(xiàn)危險水域存在溺亡安全隱患的，要制定切實有效的整改方案，采取措施立即進行整改，并落實安全監(jiān)管、防護、巡查檢查和隱患治理工作；要及時制止人員無資格證書從事游泳看護和教學(xué)工作行為，對該封閉的要堅決封閉，不能封閉的，要設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，堅持定期巡查檢查；對重點場所要指派專人看管，防止無關(guān)人員靠近。 ?。ǘ┒啻氩⑴e，落實主體責(zé)任。各有關(guān)單位要定期集中召開防溺水安全教育專題會議，充分利用電視、宣傳欄、報紙等媒體以及宣傳標(biāo)語、手機短信等方式，廣泛開展游泳安全管理和防溺水淹亡事故的宣傳教育，提高生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員安全意識和泳客自護自救能力；督促生產(chǎn)經(jīng)營單位開展日常安全檢查工作，確保游泳場內(nèi)救生員、教練員等特殊從業(yè)人員持證上崗；各有關(guān)單位要與生產(chǎn)經(jīng)營單位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，生產(chǎn)經(jīng)營單位要與從業(yè)人員簽訂崗位安全生產(chǎn)責(zé)任書，將責(zé)任層層落實到位。 ?。ㄈ﹪?yán)防嚴(yán)控，落實責(zé)任追究。各有關(guān)單位要明確各責(zé)任區(qū)安全工作的第一責(zé)任人，完善安全工作責(zé)任制，細(xì)化有關(guān)部門、有關(guān)人員的責(zé)任，并制定嚴(yán)格的檢查、落實措實。建立安全工作責(zé)任追究制，一旦發(fā)生責(zé)任事故，嚴(yán)格追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人和直接責(zé)任人的責(zé)任，防止此類事故再次發(fā)生。
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