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2017年11月01日10時07分左右，惠東縣港口虹海灣項目4#建筑施工工地發(fā)生一起1人墜落死亡的一般事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，縣政府批準成立了惠東縣港口度假區(qū)“11·01”墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由縣安監(jiān)局局長任組長，縣監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、港口管委會、總工會、住建局為成員的事故調(diào)查組全面負責事故調(diào)查工作。邀請縣人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。 一、有關(guān)單位的調(diào)查情況 ?。ㄒ唬?/strong>對企業(yè)的調(diào)查情況 1.惠東縣寶安鴻基房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 建設(shè)單位，惠東縣市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，法定代表人：黃志良；注冊資本：人民幣壹仟萬元；成立日期：2011年12月8日；營業(yè)期限：至2021年12月8日；營業(yè)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；公司類型：有限責任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91441323588269712K；公司注冊地址：惠東縣港口濱海旅游度假區(qū)新寮村288號。 2.龍元建設(shè)集團股份有限公司 施工單位，浙江省工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，法定代表人：賴振元；注冊資本：人民幣壹拾貳億陸仟貳佰貳拾萬元整；成立日期：1995年7月11日；營業(yè)范圍：工程建筑（建筑特級）、工程安裝（壹級），市政、室內(nèi)外裝飾裝潢（資質(zhì)壹級），園林綠化工程、古建筑、地基與基礎(chǔ)工程，水電安裝，打樁，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營（限子公司憑資質(zhì)證書經(jīng)營），建筑裝飾材料、電工器材的批發(fā)、零售、代購代銷；公司類型：股份有限公司（上市）；統(tǒng)一社會信用代碼：91330000704203949A(1/15)；公司注冊地址：浙江省象山縣丹城新豐路165號。 2016年6月28日國家住建部為其頒發(fā)了《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證號為：D133034487，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級。 2016年6月23日浙江省住建廳為其頒發(fā)了《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證號為：D233062810，資質(zhì)類別及等級：建筑裝修工程專業(yè)承包壹級；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級；古建筑工程專業(yè)承包壹級。 2005年1月14日浙江省住建廳為其頒發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》，證號為：（浙）JZ安許證字[2005]028088-20/20，許可范圍：建筑施工。 3、深圳市邦迪工程顧問有限公司 監(jiān)理單位，深圳市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的執(zhí)照。法定代表人：周巖；成立日期：1993年9月9日；企業(yè)類型：有限責任公司；注冊地址：深圳市福田區(qū)深南中路求是大廈西座2009室；注冊號：440301103149742。 2014年1月20日，國家住建部為其頒發(fā)了《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證號為：E144004593-4/1，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級。 4、建設(shè)情況:該項目于2015年5月進行惠東縣社會投資基建項目登記備案。2016年2月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。2016年5月取得建筑工程施工許可證。2016年3月30日，惠東縣寶安鴻基房地產(chǎn)有限公司與龍元建設(shè)集團股份有限公司簽訂合同，約定龍元建設(shè)集團股份有限公司（以下簡稱“龍元建設(shè)”）為寶安虹海灣1#、2#住宅樓，3#、5#、6#商住樓、4#服務(wù)型公寓、7#酒店、16#、17#住宅樓，21#服務(wù)設(shè)施及A區(qū)地下室工程的施工總承包方。2016年6月1日，經(jīng)建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位三方同意，龍元建設(shè)進場進行寶安虹海灣建設(shè)項目施工。至2017年11月1日，該項目已進入收尾工程。 5、事發(fā)地點情況：事故發(fā)生地為寶安虹海灣4#服務(wù)型公寓地下室。 二、事故經(jīng)過和救援情況 ?。ㄒ唬?strong>事故發(fā)生的經(jīng)過。 11月1日7時，朱人利分派劉云輝、熊興勇和黃培三人進行虹海灣項目A區(qū)（1-6號樓）修補管道孔洞和縫隙作業(yè)。上午10時左右，熊興勇正在虹海灣項目A區(qū)4#地下室外尋找需要修補的孔洞，黃培站在約1.8m的操作平臺上準備修補4#地下室墻面消防管道的孔洞（離地面約4m），劉云輝到作業(yè)點外30米左右的位置取砂漿。10時07分左右，劉云輝聽到較大響聲遂趕往現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)黃培已摔倒在地面上。10時08分時，劉云輝撥打電工班熊興勇的電話，告知其：黃培摔倒在A區(qū)4#樓地下室作業(yè)點的地面。熊興勇立即趕至事發(fā)地點，發(fā)現(xiàn)傷者黃培頭部出血，有明顯傷口，安全帽擱置在一邊。熊興勇立即囑咐工友劉云輝按住黃培傷口，迅速跑出地下室向水電班長朱啟發(fā)匯報，然后撥打120急救電話。 120醫(yī)務(wù)人員趕來現(xiàn)場，將黃培送往港口衛(wèi)生院急救后轉(zhuǎn)惠東縣第二人民醫(yī)院進行搶救，于11月1日13時許黃培因顱腦損傷經(jīng)搶救無效宣告死亡。 ?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急處置情況。 2017年11月1日14時00分，港口管委會副書記余錦池接到陳治達電話報告事故情況。 接報后，余錦池將事故情況通報港口管委會主要領(lǐng)導。 港口管委會迅速組織了由黨政辦、綜治辦、安監(jiān)辦、規(guī)劃建設(shè)所、港口派出所等部門組成的事故調(diào)查小組趕赴寶安虹海灣二期項目工地了解相關(guān)情況，同時協(xié)助項目工地立即通知死者家屬，并做好家屬的安撫和善后工作。 11月3日，龍元建設(shè)與死者家屬達成調(diào)解協(xié)議。 11月6日，死者黃培完成土葬。 ?。ㄈ?yīng)急處置評估情況。 經(jīng)評估，寶安虹海灣二期項目工地，在事故發(fā)生后，相關(guān)安全管理人員能夠迅速現(xiàn)場進行應(yīng)急處置，同時項目管理層能夠啟動公司應(yīng)急預(yù)案，整個現(xiàn)場處置過程，處置措施得當。港口衛(wèi)生院、港口派出所、管委會黨政辦、綜治辦、安監(jiān)辦、城建辦、規(guī)劃建設(shè)所等部門應(yīng)急響應(yīng)迅速，召集相關(guān)人員到達事故現(xiàn)場了解事故情況。到場后也均能按照相關(guān)法規(guī)、制度和預(yù)案開展應(yīng)急處置工作，應(yīng)急處置措施得當。管委會及時成立善后處置協(xié)調(diào)工作領(lǐng)導小組，管委會主要領(lǐng)導親自部署，職責分工明確，采取措施得當。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 該事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失125萬元。 1.黃培，男，53歲，重慶市武隆縣人。 四、事故原因 ?。ㄒ唬┲苯釉?。 施工作業(yè)者黃培，違反操作規(guī)程，未采取升高門式架的方式進行4米處的消防管道孔洞修補作業(yè)；且未按要求正確佩戴安全帽，（未系緊并扣上帽帶，虛扣在頭部），從高處摔落時安全帽脫落、頭部直接碰撞地面，顱腦損傷致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。 ?。ǘ╅g接原因 1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。 龍元建設(shè)集團股份有限公司寶安虹海灣項目部企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全培訓教育、安全技術(shù)交底流于形式，落實安全隱患排查整治工作不力。 2.監(jiān)理工作職責履行不到位。
深圳市邦迪工程顧問有限公司作為寶安虹海灣二期建設(shè)項目監(jiān)理單位，未認真履行工程監(jiān)理工作職責，未及時發(fā)現(xiàn)、整改和報告生產(chǎn)安全事故隱患。 3.惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局港口規(guī)劃建設(shè)所 港口規(guī)建所在2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設(shè)寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查中，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促企業(yè)整改不力；對龍元建設(shè)安全生產(chǎn)培訓教育流于形式、落實安全隱患排查整治工作不力的情況失察；未切實督促企業(yè)層層簽訂安全生產(chǎn)責任書。 4.惠東縣港口管委會城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)辦公室 城建辦在2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設(shè)寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查中，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促企業(yè)整改不力；對龍元建設(shè)安全生產(chǎn)培訓教育流于形式、落實安全隱患排查整治工作不力的情況失察；未切實督促企業(yè)層層簽訂安全生產(chǎn)責任書。 五、事故性質(zhì)的認定 經(jīng)調(diào)查認定，本事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 六、對事故有關(guān)責任人員的處理建議 事故調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，建議行政處罰1人，給予誡勉談話1人，提醒談話1人，批評教育2人，1個單位行政處罰，1個單位通報批評，2個單位作書面檢查。 （一）對企業(yè)有關(guān)責任人員處理的建議 1.黃培，漢族，男，1964年10月1日出生，身份證號：512326********5555，戶籍地址：重慶市武隆區(qū)白云鄉(xiāng)紅色村洞埡口組51號，龍元建設(shè)水電班工人，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未正確佩戴勞動防護用品，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于處罰。 2.韓曙光，群眾，漢族，男，1983年06月30日出生，本科文化程度，身份證號：330225********0016，住址：浙江省象山縣墻頭鎮(zhèn)吊水巖村吊水巖組3組142戶，項目經(jīng)理，負責寶安虹海灣二期項目全面工作。落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠東縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。 ?。ǘ?/strong>對有關(guān)單位責任人員處理的建議 1.惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局港口規(guī)劃建設(shè)所 楊旭彥，男，漢族，大專學歷，46歲，群眾，惠東縣平海鎮(zhèn)人，身份證號：441323********3419，事業(yè)編制，港口規(guī)劃建設(shè)所辦事員，2012年至今在港口規(guī)劃建設(shè)所工作。參與了2017年4月25日、6月24日和9月27日對龍元建設(shè)寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局給予誡勉談話。 周振青，男，漢族，本科文化，41歲，中共黨員，惠東縣平山街道人，身份證號：440106********153X，事業(yè)編制，港口規(guī)劃建設(shè)所負責人，2016年5月至今負責港口規(guī)劃建設(shè)所全面工作。未認真貫徹落實《關(guān)于開展我縣在建工地預(yù)防高處墜落安全專項整治工作的通知》（惠東住建函[2017]504號）精神，未組織預(yù)防高處墜落的專項檢查；監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局給予提醒談話。 2.惠東縣港口管委會城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)辦公室 陳益林，男，漢族，中專學歷，23歲，群眾，惠東縣多祝鎮(zhèn)人，身份證號：441323********5016，合同工，港口城建辦辦事員。參與了2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設(shè)寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議港口度假區(qū)管委會給予批評教育。 鐘遠平，男，漢族，大專學歷，26歲，共青團員，惠東縣大嶺鎮(zhèn)人，身份證號：441323********7318，合同工，港口城建辦辦事員。負責安全生產(chǎn)日常檢查及整改。參與了港口城建辦2017年對龍元建設(shè)寶安虹海灣二期施工工地的多次檢查，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議港口度假區(qū)管委會給予批評教育。 （三）對責任單位處理的建議 1.龍元建設(shè)集團股份有限公司 企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全培訓教育、安全技術(shù)交底流于形式，落實安全隱患排查整治工作不力。對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠東縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。 2.深圳市邦迪工程顧問有限公司 深圳市邦迪工程顧問有限公司作為寶安虹海灣二期建設(shè)項目監(jiān)理單位，未認真履行工程監(jiān)理工作職責，未及時發(fā)現(xiàn)、整改和報告生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局給予通報批評。 3.惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局港口規(guī)劃建設(shè)所 港口規(guī)劃建設(shè)所做作為住建局在港口的派駐機構(gòu)，未認真貫徹落實《關(guān)于開展我縣在建工地預(yù)防高處墜落安全專項整治工作的通知》（惠東住建函[2017]504號）精神，未組織預(yù)防高處墜落的專項檢查；監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議責成其向惠東縣住房和規(guī)劃建設(shè)局作出深刻檢查。 4.惠東縣港口管委會城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)辦公室 城建辦在2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設(shè)寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查中，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議責成其向港口度假區(qū)管委會作出深刻檢查。 七、事故防范措施 ?。ㄒ唬娀?/strong>“紅線”意識，堅持依法行政。 深入學習貫徹中央和省、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的統(tǒng)一決策部署，健全完善黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的安全生產(chǎn)責任體系。黨政一把手必須親力親為、親自動手抓好安全生產(chǎn)這件大事，要堅持依法行政，執(zhí)政為民，嚴格依法規(guī)范建筑市場秩序，優(yōu)化投資和發(fā)展環(huán)境。堅持安全生產(chǎn)高標準、嚴要求，招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，加大安全生產(chǎn)指標考核權(quán)重，實行安全生產(chǎn)和重大安全生產(chǎn)事故風險“一票否決”。 （二）嚴守法律底線，落實主體責任。 全縣建筑企業(yè)要進一步強化法律意識，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加強對危險性較大的分部分項工程安全管理，將安全生產(chǎn)責任落實到崗位，落實到人頭，做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎(chǔ)管理到位、應(yīng)急救援到位，積極開展以崗位達標、項目達標和企業(yè)達標為重點的安全生產(chǎn)標準化建設(shè)，自覺規(guī)范建筑施工安全生產(chǎn)行為，嚴守法律底線，確保安全生產(chǎn)。建設(shè)單位和建設(shè)工程項目管理單位要切實增強安全生產(chǎn)責任意識，依法申請建設(shè)項目相關(guān)行政審批及施工許可證，辦理安全監(jiān)督和質(zhì)量監(jiān)督等備案手續(xù)，提供危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施。自覺遵守和維護良好的建筑市場秩序，督促勘察、設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等單位落實安全責任，加強施工現(xiàn)場安全管理；施工單位要在危險性較大的分部分項工程施工前編制專項施工方案，對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，要組織專家對專項方案進行論證。不違法轉(zhuǎn)包、分包工程，不擅自變更工程設(shè)計或不按設(shè)計圖紙施工。按規(guī)定配備足夠的安全管理人員，嚴格現(xiàn)場安全施工，尤其要加強對危險性較大的分部分項工程的安全管理；監(jiān)理單位要嚴格履行現(xiàn)場安全監(jiān)理職責，按需配備足夠的、具有相應(yīng)從業(yè)資格的監(jiān)理人員，強化對危險性較大分部分項工程的監(jiān)理。各參建單位要嚴格落實建筑施工起重機械和腳手架的安裝、使用和拆除等各環(huán)節(jié)的有關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范。嚴格落實特種作業(yè)人員持證上崗規(guī)定，嚴禁違規(guī)操作、違章指揮。 ?。ㄈ娀O(jiān)督管理，落實監(jiān)管責任。 各鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要嚴格落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。一是要繼續(xù)深入開展工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)隱患排查治理和“打非治違”專項行動，積極推進隱患排查治理信息化，進一步加大隱患整改治理力度，堅決打擊非法違法建設(shè)行為，對在工程建設(shè)中掛靠借用資質(zhì)投標、違規(guī)出借資質(zhì)、非法轉(zhuǎn)包、分包工程、違法施工建設(shè)等行為予以嚴厲查處。對隱患未及時發(fā)現(xiàn)或限期內(nèi)得不到整改的，違法違規(guī)可能導致事故發(fā)生的，以及對隱患排查治理監(jiān)督不力的，都要逐級對有關(guān)單位和人員進行問責。二是要強化安全基礎(chǔ)管理，創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立健全安全生產(chǎn)長效機制。積極推進建筑施工企業(yè)和在建工程項目安全生產(chǎn)標準化建設(shè)，進一步規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)行為，夯實安全基礎(chǔ)。要繼續(xù)深化工程建設(shè)領(lǐng)域預(yù)防施工起重機械腳手架等坍塌事故專項整治工作和安全生產(chǎn)大檢查，嚴格按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求，落實安全生產(chǎn)檢查工作責任制，實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場，務(wù)必見到成效。要督促參建企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，重點整治施工現(xiàn)場無專項施工方案、違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動紀律等行為。 ?。ㄋ模┘訌姲踩嘤?，提升本質(zhì)安全。 各鎮(zhèn)各部門、各建筑施工企業(yè)要認真貫徹執(zhí)行黨和國家安全生產(chǎn)方針、政策和法律、法規(guī)，注重人的本質(zhì)安全在企業(yè)本質(zhì)安全中的先決性、引導性、基礎(chǔ)性地位和作用，加強企業(yè)從業(yè)人員和安全監(jiān)管人員的安全教育與培訓工作，不斷提升本質(zhì)安全。要因地制宜地開展安全技術(shù)和操作技能教育培訓，尤其要落實起重機械、腳手架等特種作業(yè)人員的培訓考核，認真做好經(jīng)常性安全教育和施工前的安全技術(shù)交底工作。要加強對起重機械、腳手架重點設(shè)備和高空作業(yè)、現(xiàn)場監(jiān)理、安全員等重點崗位人員的教育管理和監(jiān)督檢查，嚴格實行特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格，持證上崗制度。
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